El tratamiento de la osteoporosis en la menopausia

La Sociedad Norteamericana de la Menopausia (NAMS) recientemente revisó y actualizó sus recomendaciones para el tratamiento de la osteoporosis en las mujeres durante la menopausia. Una vez diagnosticada, las pacientes con osteoporosis requieren tratamiento por toda la vida para prevenir fracturas. Entérate en esta columna.

La osteoporosis se ha llamado una “enfermedad silenciosa” porque puede pasar desapercibida hasta que se fractura o se rompe un hueso. Significa “huesos porosos” y es una enfermedad que debilita los huesos y, si la tienes, estás en riesgo de tener una fractura cuando menos lo esperas. Es más frecuente en las mujeres mayores. Aunque puede afectar cualquier hueso, los que se afectan más comúnmente son los de la columna y los de la cadera, seguidos por la muñeca.

De acuerdo con el National Health and Nutrition Examination Survey del 2013-2014, el 16.5% de las mujeres estadounidenses de 50 años o mayores padecen osteoporosis. Esta condición se define como una densidad mineral del hueso (BMD, por sus siglas en inglés) con una puntuación T (T-score) de -2.5 o menor en la columna lumbar (LS) o el cuello femoral (FS) cuando se hace una prueba de la densidad ósea, o sea de los huesos. Esta prevalencia es similar en Canadá y en México.

La prevalencia de osteoporosis en la cadera (cuello femoral o FS) aumenta con la edad, de 6.8% en las mujeres entre los 50 y los 59 años a 34.9% en las mujeres de 80 años y mayores. También varía de acuerdo con la raza. Las afroamericanas tienen la densidad ósea más alta y las asiático-americanas la más baja. Estas diferencias también podrían correlacionarse con el índice de masa corporal (el peso) más que con la raza.

Entre los factores de riesgo que contribuyen a una baja densidad ósea (osteoporosis) están:

Edad avanzada
Delgadez
Predisposición genética
Fumar
Consumir bebidas alcohólicas en exceso (más de dos bebidas al día)
Algunas enfermedades como: trastornos alimenticios, enfermedades que causan malabsorción, enfermedades inflamatorias crónicas (como artritis reumatoide), ciertas enfermedades endócrinas (como hiperparatiroidismo).
Algunas medicinas como: las que causa reabsorción del hueso (los inhibidores de la aromatasa), los que alteran el metabolismo de la vitamina D (fenitoina), los que disminuyen la formación del hueso (glucocorticoides)
Cirugía de bypass (derivación) gástrico

Todas las mujeres en la menopausia, independientemente de su densidad ósea y de su riesgo de desarrollar fracturas, deben de tratar de llevar una dieta saludable y balanceada con un consumo adecuado de calcio y vitamina D, deben procurar mantenerse activas físicamente y deben evitar hábitos de vida dañinos como fumar para apoyar a su salud general y a su salud ósea (de los huesos). Sin embargo, esto no es suficiente para las mujeres que tienen osteoporosis. Estas mujeres, que tienen mayor riesgo de sufrir una fractura, requieren tratamiento farmacológico (con medicamentos). La prevención de las caídas es especialmente importante en las mujeres mayores o en las que tienen disminución en su movilidad.

En cuanto al consumo de calcio, los Institutos de Medicina recomiendan:

1.000 mg a 1.200 mg de calcio diarios, tanto para las mujeres entre los 51 y los 70 como para las mujeres de 70 y mayores.

En cuanto al consumo de vitamina D, los Institutos de Medicina recomiendan:

Entre 400 y 600 UI en las mujeres entre 51 y 70 años y entre 400 y 800 UI en las mujeres de 70 años y mayores.

La NAMS dice que las mujeres con osteoporosis no requieren más calcio que las que tienen una densidad ósea normal y que no hay evidencia convincente que tomar suplementos de calcio y vitamina D aumenta la efectividad de los medicamentos de la osteoporosis. Además, el exceso de cualquiera de los dos aumenta el riesgo de formar piedras en el riñón. Por el otro lado, se necesita que los niveles de vitamina D estén en los niveles normales en la sangre y que el consumo de calcio sea adecuado para tratar la osteoporosis. Y se requiere el consumo adecuado de calcio y de vitamina D cuando se toman medicamentos para la osteoporosis para reducir el riesgo de hipocalcemia (calcio bajo en la sangre) inducido por el tratamiento.

Tu médico te puede ayudar a determinar cuánto calcio y vitamina D debes de consumir, si puedes obtenerlos de tu dieta y, si no, si debes tomar suplementos y qué cantidad. Sigue sus recomendaciones.

Desde luego, dejar de fumar si fumas, y limitar el consumo de bebidas alcohólicas, también es muy importante.

La actividad física no sólo te ayudará a fortalecer tus músculos y a mejorar tu equilibrio para prevenir una caída, te ayudará con flexibilidad y puede ayudar con la densidad de tus huesos. Esto último se logra especialmente con ejercicios de resistencia con bandas o pesas.

El hueso es un tejido vivo que está cambiando constantemente por un proceso llamado de remodelación. Los osteoclastos remueven a las células viejas y con la estimulación de factores de crecimiento, de la hormona paratiroidea, y del estrógeno, entre otros factores, los osteocitos forman células nuevas.

La tasa anual promedio de pérdida de hueso es del 2%, empezando 1 a 3 años después de la menopausia, y dura de 5 a 10 años, resultando en una pérdida de densidad ósea promedio del 10 al 12% en la columna y la cadera durante la transición a la menopausia. Las tasas de pérdida son algo mayores en las mujeres delgadas que en las mujeres en sobrepeso u obesas. Después de este periodo en que se pierde densidad ósea relativamente rápido, la pérdida disminuye a 0.5% por año. Hay una falta de balance entre la producción de hueso y su destrucción que continúa. Para los 80 años, las mujeres han perdido, en promedio, 30% de su masa corporal pico.

El diagnóstico de la osteoporosis se establece con una prueba de densidad ósea que se recomienda como parte del examen rutinario. Tu médico hará un examen físico (incluyendo tu estatura y tu peso). Es importante que le reportes cualquier historia de fracturas previas, problemas de equilibrio y/o caídas. Te pedirá exámenes de laboratorio que pueden incluir en la sangre, entre otros: calcio, creatinina, fósforo y fosfatasa alcalina. Así como medir la excreción de calcio en la orina de 24 horas, si lo considera necesario. Finalmente, marcadores de recambio óseo en la sangre. Ni el calcio de 24 horas ni los marcadores de recambio óseo se recomiendan como estudios de rutina. Los pedirá si los necesita para determinar el mejor tratamiento en tu caso particular.

Si el riesgo de sufrir una fractura ósea es bajo, en una mujer en la menopausia que no está en tratamiento, la prueba de densidad ósea se puede repetir en 5 años (a menos de que haya algún cambio). En las mujeres con osteoporosis, la prueba se repite con mayor frecuencia.

Tratamientos:

Existe una variedad de tratamientos con medicamentos para las mujeres en la menopausia. Su mecanismo de acción puede variar, algunos son mejores para prevenir fracturas en la columna, en la cadera o en ambos lugares. A veces se dan de forma secuencial.

Existen algunos tratamientos para la prevención de la osteoporosis para las mujeres en el periodo temprano de la menopausia que tienen baja densidad ósea, pérdida rápida de hueso por la suspensión súbita del estrógeno, por ejemplo, o historia familiar de fractura pero que no tienen osteoporosis todavía.

Los tratamientos para la osteoporosis son los siguientes:

Medicamento Nombre Comercial Tipo de medicamento
Raloxifene (Evista)EAA
Alendronate (Fosamax, Binosto) Bifosfonato
Risendronate (Actonel, Atelvia) Bifosfonato
Zolendronate (Reclast,Aclasta) Bifosfonato
Denosumab (Prolia) Inhibidor del ligando RANK
Teriparatide (Forteo, Teribone) Agonista del receptor de PTH
Abaloparatide (Tymlos) Agonista del receptor de PTH
Romosozumab (Evenity) Inhibidor de la esclerostina
Calcitonin-salmon (Calcimar, Fortical) Calcitonina

Tu médico seleccionará la medicina de acuerdo con tu densidad ósea y tus riesgos de fractura. La mayoría de las mujeres tienden a recibir un bifosfonato inicialmente, pero si han tenido fracturas recientes, puntuaciones de -3 o varios factores de riesgo, su médico seleccionaría una terapia osteoanabólica.

Los tratamientos osteoanabólicos incluyen a los agonistas del receptor de PTH y al inhibidor de la esclerostina. Estos tratamientos se pueden dar en intervalos de 12 a 24 meses. Después de este tiempo su acción disminuye, pero deben de seguirse con un tratamiento antirremodelador.

Entre las recomendaciones recientes de la NAMS, como las medicinas no curan la osteoporosis, ninguna medicina se debe suspender permanentemente. Antes se recomendaba suspender los bifosfonatos después de cinco años. Ahora se utiliza la medición de la puntuación de la T en la cadera para determinar el siguiente paso y si se interrumpe es por un periodo corto y sólo en las mujeres que están en bajo riesgo de tener una fractura.

Cada medicamento tiene indicaciones diferentes. Por ejemplo, el Denosumab no debe retrasarse o suspenderse por más de 7 meses sin dar terapia posterior para prevenir pérdida de hueso o fracturas vertebrales. No hay límite en cuanto a su administración.

Recuerda que, de acuerdo con la Sociedad Norteamericana de la Menopausia, la osteoporosis es un trastorno común en las mujeres en la menopausia. Su tratamiento incluye: la evaluación de los factores de riesgo para fracturas, la reducción de los factores de riesgo a través de cambios en la dieta y en los hábitos de vida, y con el uso de tratamientos con medicamentos para las pacientes que tienen un riesgo importante de sufrir una fractura a causa de la osteoporosis. Las mujeres que tienen osteoporosis necesitan tratamiento de por vida. Las decisiones acerca de la terapia ocurren a lo largo de la vida y se deben individualizar para cada paciente.